Acitretin

Acitretin là gì?

• Acitretin là một retinoid.

----------------------------------------------------

Chỉ định

• Bệnh vảy nến nặng trên diện rộng, không đỡ sau khi đã dùng các liệu pháp điều trị khác; bệnh vảy nến mụn mủ gan bàn chân bàn tay; và các bệnh ngoài da có rối loạn điều hoà chất sừng như  bệnh vảy cá  bẩm sinh; bệnh Darier (chứng dị sừng nang lông).

Chống chỉ định

• Quá mẫn với acitretin hoặc các dẫn chất retinoid khác.
• Suy gan hoặc suy thận nặng. Tăng lipid huyết. Viêm tuỵ.
• Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.
• Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ mà không sử dụng biện pháp tránh thai hiệu quả.
• Uống rượu trong thời gian dùng thuốc và 2 tháng sau khi đã ngừng thuốc: Điều này áp dụng cho bệnh nhân nữ trong độ tuổi sinh đẻ vì nguy cơ gây dị tật đối với thai nhi.

Thận trọng

• Acitretin gây quái thai mạnh. Với phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, việc kê đơn acitretin chỉ có thể đặt ra nếu người bệnh có đủ những điều kiện sau đây:
• Mắc bệnh nặng và nhất thiết phải dùng acitretin.
• Có khả năng nhận thức được tầm quan trọng của nguy cơ gây quái thai của thuốc và tuân thủ các thận trọng trong sử dụng thuốc.
• Có kết quả thử thai âm tính trong vòng 1 tuần trước khi bắt đầu điều trị, bắt đầu điều trị vào ngày thứ 2 hoặc thứ 3 của chu kỳ kinh nguyệt tiếp theo. Hàng tháng phải làm lại xét nghiệm thử thai.
• Sử dụng phương pháp tránh thai hiệu quả liên tục ít nhất 1 tháng trước khi bắt đầu, trong khi điều trị và suốt 3 năm sau khi ngừng điều trị bằng acitretin.
• Tự nguyện không uống rượu trong suốt thời gian dùng thuốc và 2 tháng sau khi đã ngừng thuốc.
• Triệu chứng của bệnh vảy nến đôi khi có thể nặng hơn lúc bắt đầu điều trị. Có thể phải sau 2 -3 tháng dùng thuốc mới có hiệu quả tối đa.
• Cần cân nhắc lợi ích/ nguy cơ khi sử dụng acitretin cho bệnh nhân đái tháo đường, bệnh nhân có tiền sử viêm tuỵ, bệnh nhân suy thận hoặc suy gan nặng.
• Bệnh nhân không được hiến máu trong khi điều trị và 3 năm sau khi ngừng điều trị bằng acitretin, nhất là cho phụ nữ có thai và phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ vì nguy cơ quái thai.
• Cần theo dõi transaminase trước khi bắt đầu điều trị, 2 tuần một lần trong 2 tháng đầu, sau đó  2 tháng 1 lần.  Nếu kết quả cao hơn 2 lần giá trị bình thường, cần kiểm tra lại transaminase sau 8 ngày. Nếu kết quả xét nghiệm chức năng gan vẫn không trở về bình thường, cần ngừng acitretin. Cần tìm nguyên nhân và theo dõi chức năng gan trong 3 tháng.
• Cần theo dõi đều đặn cholesterol toàn phần và triglycerid khi điều trị thời gian dài. Với người đang điều trị bằng acitretin cứ mỗi một đến hai tuần trong 2 tháng đầu, sau đó cứ mỗi 3 tháng một lần theo dỗi nồng độ lipid huyết tương. Nếu các chỉ số này tăng, cần điều chỉnh chế độ ăn, dùng thuốc hạ lipid huyết và giảm liều acitretin.
• Thuốc ảnh hưởng khả năng dung nạp glucose nên cần định kỳ kiểm tra đường huyết của bệnh nhân.
• Nếu điều trị kéo dài với acitretin, cần theo dõi định kỳ rối loạn cốt hoá xương.
• Thuốc có thể gây đóng sớm đầu xương, do vậy với trẻ em không khuyến cáo dùng acitretin,  chỉ dùng cho trẻ em khi các thuốc khác không hiệu quả và phải  định kỳ kiểm tra X quang xương, bao gồm cả đầu gối.
• Tránh ra nắng nhiều và tránh sử dụng đèn chiếu mạnh trong khi dùng acitretin vì các dẫn chất retinoid làm tăng tác dụng của tia tử ngoại.
• Thuốc làm giảm khả năng lái xe và vận hành máy móc do có thể gây chóng mặt, giảm khả năng nhìn nhất là về chiều tối.
• Tránh dùng đồng thời với các kháng sinh nhóm cyclin (tetracyclin), methotrexat, liều cao vitamin A (trên 4000 - 5000 đơn vị mỗi ngày) và  các thuốc tiêu sừng.
• Acitretin chỉ được dùng như một biện pháp điều trị cuối cùng, khi các thuốc khác không có tác dụng.

Thời kỳ mang thai

• Acitretin gây quái thai ở người, do vậy là một thuốc chống chỉ định tuyệt đối cho phụ nữ có thai. Cần đảm bảo chắc chắn bệnh nhân không có thai trước khi bắt đầu điều trị bằng acitretin (làm xét nghiệm có thai trong vòng 1 tuần trước khi dùng thuốc và định kỳ hàng tháng trong quá trình điều trị. Bệnh nhân bắt đầu điều trị vào ngày thứ 2 hoặc 3 của chu kỳ kinh nguyệt). Những phụ nữ điều trị bằng acitretin (kể cả những người có tiền sử vô sinh) cần tránh có thai ít nhất 1 tháng trước khi điều trị, trong khi điều trị và 3 năm sau khi ngừng thuốc.

Thời kỳ cho con bú

• Vì thuốc được thải trừ vào sữa, acitretin không được khuyên dùng ở phụ nữ cho con bú. Không cho trẻ bú mẹ ít nhất trong thời gian 3 năm sau khi đã ngừng thuốc vì acitretin có thể gây tác dụng bất lợi ở trẻ bú mẹ.

Tác dụng không mong muốn (ADR)

• Trong các nghiên cứu lâm sàng với acitretin, tỉ lệ bệnh nhân gặp các tác dụng bất lợi là 98%.
• Thường gặp, ADR >1/100
  • Niêm mạc: Viêm môi, nẻ môi;  khô, kích ứng niêm mạc mũi, viêm mũi, chảy máu cam; khô miệng, viêm miệng, viêm lợi.
  • Da và cấu trúc liên quan: Rụng tóc; tăng tiết ráy tai; bong tróc da ở mí mắt, ngón tay, lòng bàn tay, gan bàn chân; kích ứng da; da dính nhớp.
  • Mắt: Khô mắt, khó chịu khi sử dụng kính áp tròng.
  • Cơ xương: Đau khớp, tăng trương lực cơ, đau cơ, chứng dày xương sống.
  • Tiêu hoá: Nôn, buồn nôn.
• Ít gặp, 1/1000 < ADR <1/100
  • Da và cấu trúc liên quan: Viêm quanh móng, tăng tiết mồ hôi.
  • Mắt: Viêm mí mắt, viêm kết mạc, kích ứng mắt, chứng sợ ánh sáng, và các rối loạn thị lực.
  • Tiêu hoá: Táo bón, tiêu chảy.
  • Toàn thân: Mệt mỏi.
• Hiếm gặp, ADR < 1/1000
  • Da: Da có mùi khó chịu, viêm da, ban dạng vảy nến; da bị nứt nẻ, phì đại, nhiễm khuẩn, loét; viêm tai ngoài, dị cảm, u hạt sinh mủ, ban xuất huyết.
  • Tiêu hoá: Viêm gan, vàng da, viêm tuỵ.
  • Mắt: Đục thể thuỷ tinh lớp vỏ, đục nhân thể thuỷ tinh, đục thể thuỷ tinh phía sau, đục thể thuỷ tinh dưới bao, giảm thị lực ban đêm, giả u não, lên chắp tái diễn, tổn thương dưới biểu mô màng cứng.
  • Hô hấp: Triệu chứng giống cúm, viêm hầu họng, viêm thanh quản.
  • Sinh dục: Viêm âm hộ - âm đạo (do nhiễm Candida albicans).

Hướng dẫn cách xử trí ADR

• Phải làm xét nghiệm chức năng gan của bệnh nhân hàng tuần nếu kết quả bất thường. Ngừng thuốc nếu tình trạng trở nên xấu hơn.
• Ăn kiêng chất béo, không uống rượu, giảm cân có thể giúp giải quyết chứng tăng lipid và giảm HDL huyết. Ngừng thuốc nếu nồng độ lipid hoặc lipoprotein bất thường kéo dài.
• Cần ngừng thuốc và kiểm tra mắt nếu bệnh nhân bị giảm thị lực.
• Nếu bệnh nhân xuất hiện những triệu chứng sớm của  giả u não (đau đầu nặng kéo dài, nôn và buồn nôn, nhìn mờ, giảm thị lực) cần ngừng thuốc ngay và kiểm tra ở chuyên khoa thần kinh.

Liều lượng và cách dùng

• Bệnh vảy nến nặng: Liều khởi đầu thông thường là 25 - 30 mg (có thể cho phép tới 50 mg), 1lần/ngày, dùng trong 2 - 4 tuần. Liều hàng ngày sau đó được điều chỉnh tuỳ vào đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân và tác dụng không mong muốn gặp phải. Kết quả tối ưu thường đạt được với liều 25 mg cho đến 50 mg/ngày, dùng thêm 6 - 8 tuần. Một vài người bệnh cần phải tăng tới tối đa 75 mg/ngày.
• Bệnh Darier và bệnh vảy cá: Liều khởi đầu thường là 10 mg, sau đó điều chỉnh tuỳ theo đáp ứng của bệnh nhân nhưng không được vượt quá 50 mg/ngày. Đợt điều trị có thể kéo dài trên 3 tháng.
• Với bất cứ chỉ định nào, không dùng thuốc kéo dài hơn 6 tháng.
• Trường hợp tái phát, điều trị như lần đầu.
• Trẻ em:
  • Không sử dụng thuốc cho trẻ em dưới 15 tuổi. Tuy nhiên, trong trường hợp thật cần thiết có thể dùng 500 microgam/kg/ngày, đôi khi có thể dùng liều tới 1 mg/kg/ngày, nhưng không được vượt quá 35 mg/ngày.
• Người cao tuổi: Liều thông thường của người lớn.
• Cách dùng: Thuốc được uống vào bữa ăn hoặc uống cùng với sữa.

Tương tác thuốc

• Đồ uống chứa cồn: làm tăng tỉ lệ chuyển hoá acitretin thành etretinat là một chất có hoạt tính, tích luỹ kéo dài trong cơ thể, làm tăng nguy cơ sinh quái thai ở phụ nữ sử dụng acitretin.
• Cyclosporin: etretinat làm giảm chuyển hoá cyclosporin và các chất chuyển hoá của thuốc này qua hệ thống cytochrom P450, acitretin có thể có tác dụng tương tự vì vậy có thể cần giảm liều cyclosporin.
• Glyburid: acitretin có thể làm tăng thải trừ glucose, có thể cần điều chỉnh liều của glyburid.
• Các thuốc gây độc với gan, đặc biệt là methotrexat: làm tăng độc tính với gan, không dùng đồng thời.
• Hydantoin: acitretin có thể đẩy hydantoin ra khỏi liên kết protein huyết tương làm tăng tỷ lệ thuốc ở dạng tự do, cần hiệu chỉnh liều hydantoin.
• Thuốc tránh thai đường uống chứa progestin đơn độc: acitretin làm giảm hiệu quả tránh thai.
• Các dẫn chất retinoid khác dùng đường toàn thân (etretinat, isotretionin, tretionin) hoặc ngoài da (adapalen, tretionin), vitamin A:  gây các triệu chứng quá liều vitamin A.
• Tetracyclin dùng đường uống: Tăng áp lực nội sọ. Chống chỉ định dùng đồng thời.

Độ ổn định và bảo quản

• Thuốc bảo quản ở nhiệt độ 15 - 250C, tránh ẩm, tránh ánh sáng và nhiệt độ cao.

Quá liều và xử trí

• Bệnh nhân dùng quá liều acitretin cấp/mãn tính có thể gặp các triệu chứng giống như ngộ độc vitamin A: Ngủ gà, tăng áp lực nội sọ (đau đầu nặng kéo dài, buồn nôn, nôn), kích thích, ngứa.
• Xử trí: sử dụng các biện pháp thông thường để loại bỏ phần thuốc còn chưa được hấp thu ở ống tiêu hoá trong vòng 2 giờ sau khi bệnh nhân uống thuốc trong trường hợp quá liều cấp. Ngừng thuốc ở những bệnh nbân đang dùng thuốc với liều điều trị nhưng có triệu chứng quá liều. Theo dõi tăng áp lực sọ não.