Cimetidin

Cimetidin là gì?

• Cimetidin là một thuốc đối kháng thụ thể H2 histamin. Cimetidin ức chế cạnh tranh với histamin tại thụ thể H2 của tế bào thành dạ dày, làm giảm bài tiết và giảm nồng độ acid dạ dày cả ở điều kiện cơ bản (khi đói) và khi được kích thích bởi thức ăn, insulin, histamin, pentagastrin và cafein.

----------------------------------------------------

Chỉ định

• Điều trị ngắn ngày (4 - 8 tuần) để làm liền loét tá tràng tiến triển và loét dạ dày lành tính tiến triển, bao gồm cả loét do stress và do thuốc chống viêm không steroid.
• Điều trị duy trì loét tá tràng với liều thấp sau khi ổ loét đã lành để giảm tái phát.
• Điều trị ngắn ngày (12 tuần) khi viêm loét thực quản ở người bị bệnh trào ngược dạ dày - thực quản.
• Phòng chảy máu đường tiêu hóa trên ở người có bệnh nặng (như bị chấn thương nặng, sốc nhiễm khuẩn huyết, bỏng nặng, suy hô hấp, suy gan…). Chỉ định này còn đang tranh luận.
• Các trạng thái bệnh lý tăng tiết ở đường tiêu hóa như hội chứng Zollinger - Ellison (thuốc ức chế bơm proton có hiệu quả hơn), bệnh nhiễm mastocyt hệ thống (systemic mastocytosis), bệnh đa u tuyến nội tiết.
• Các chỉ định khác: Một số trường hợp khó tiêu dai dẳng (phải loại trừ khả năng ung thư dạ dày, nhất là ở người cao tuổi); giảm nguy cơ hít phải acid khi gây mê toàn thân hoặc khi sinh đẻ (hội chứng Mendelson’s); dùng cùng thuốc kháng histamin H1 để phòng ngừa và quản lý một số tình trạng dị ứng, mày đay ở những người không đáp ứng đầy đủ với thuốc kháng histamin H1; giảm tình trạng kém hấp thu và mất dịch ở người có hội chứng ruột ngắn và giảm sự giáng hóa enzym tụy khi bổ sung enzym này ở người bị thiếu enzym.

Chống chỉ định

• Mẫn cảm với cimetidin.

Thận trọng

• Trước khi dùng cimetidin để điều trị loét dạ dày, phải loại trừ khả năng ung thư, vì khi dùng thuốc có thể che lấp triệu chứng gây chậm chẩn đoán.
• Giảm liều ở người bệnh suy thận.
• Khi tiêm tĩnh mạch, phải tiêm chậm. Nếu tiêm nhanh có thể gây loạn nhịp tim và giảm huyết áp. Đường truyền tĩnh mạch được ưa dùng hơn, đặc biệt khi dùng liều cao.
• Cimetidin tương tác với nhiều thuốc, bởi vậy khi dùng phối hợp với loại thuốc nào đều phải xem xét kỹ.

Thời kỳ mang thai

• Thuốc qua nhau thai. Tuy nhiên cho đến nay không có những nghiên cứu được kiểm soát tốt và đầy đủ về việc dùng cimetidin ở phụ nữ mang thai, vì vậy chỉ dùng cimetidin trong thời kì mang thai khi thật sự cần thiết.

Thời kỳ cho con bú

• Cimetidin vận chuyển tích cực vào sữa và đạt nồng độ trong sữa cao hơn nồng độ trong huyết tương của người mẹ. Tuy tác dụng phụ ở trẻ chưa được ghi nhận nhưng tránh cho con bú khi dùng cimetidin.

Tác dụng không mong muốn (ADR)

• Thường gặp, ADR > 1/100
  • Tiêu hóa: Ỉa chảy và các rối loạn tiêu hóa khác.
  • Thần kinh: Đau đầu, chóng mặt, ngủ gà, mệt mỏi.
  • Da: Nổi ban
  • Nội tiết: Chứng to vú ở đàn ông khi điều trị trên 1 tháng hoặc dùng liều cao.
• Ít gặp, 1/100 > ADR > 1/1000
  • Nội tiết: Chứng bất lực khi dùng liều cao kéo dài.
  • Da: Dát sần, ban dạng trứng cá, mày đay.
  • Gan: Tăng enzym gan tạm thời, tự hết khi ngừng thuốc.
  • Thận: Tăng creatinin huyết.
• Hiếm gặp, ADR < 1/1000
  • Tim mạch: Mạch chậm, mạch nhanh, nghẽn dẫn truyền nhĩ - thất. Tiêm nhanh tĩnh mạch có thể gây loạn nhịp tim và giảm huyết áp.
  • Máu: Giảm bạch cầu đa nhân, mất bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu trung tính, giảm toàn thể huyết cầu, thiếu máu không tái tạo. Các thuốc kháng histamin H2 gây giảm bài tiết acid nên cũng giảm hấp thu vitamin B12, rất dễ gây thiếu máu.
  • Thần kinh: Lú lẫn hồi phục được (đặc biệt ở người già và người bị bệnh nặng như suy thận, suy gan, hội chứng não), trầm cảm, kích động, bồn chồn, ảo giác, mất phương hướng.
  • Gan: Viêm gan ứ mật, vàng da, rối loạn chức năng gan.
  • Tụy: Viêm tụy cấp
  • Thận: Viêm thận kẽ
  • Cơ: Đau cơ, đau khớp.
  • Quá mẫn: Sốt, dị ứng kể cả sốc phản vệ, viêm mạch, hội chứng Stevens- Jonhson, hoại tử biểu bì nhiễm độc.
  • Da: Ban đỏ, viêm da tróc vẩy, hồng ban đa dạng, hói đầu rụng tóc.
  • Hô hấp: Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn (viêm phổi bệnh viện, viêm phổi mắc phải ở cộng đồng)

Hướng dẫn cách xử trí ADR

• Một số tác dụng không mong muốn sẽ qua đi sau khi ngừng thuốc.

Liều lượng và cách dùng

• Cimetidin dùng đường uống và tiêm. Dù bằng đường nào, tổng liều thường không quá 2,4 g/ngày. Giảm liều ở người suy thận, có thể cần giảm liều ở người suy gan.
• Người lớn:
  • Đường uống
    • Loét dạ dày, tá tràng: Dùng liều duy nhất 800mg/ngày vào buổi tối trước lúc đi ngủ hoặc mỗi lần 400mg, ngày 2 lần (vào bữa ăn sáng và buổi tối), ít nhất trong 4 tuần đối với loét tá tràng và ít nhất trong 6 tuần đối với loét dạ dày, 8 tuần đối với loét do dùng thuốc chống viêm không steroid. Liều duy trì là 400mg một lần vào trước lúc đi ngủ hoặc hai lần vào buổi sáng và buổi tối.
    • Điều trị bệnh trào ngược dạ dày - thực quản:
      • Mỗi lần 400mg, ngày 4 lần (vào bữa ăn và trước lúc đi ngủ), hoặc mỗi lần 800mg, ngày 2 lần, trong 4 đến 8 tuần.
      • Các trạng thái bệnh lý tăng tiết ở đường tiêu hóa như hội chứng Zollinger - Ellison: Mỗi lần 300 - 400mg, ngày 4 lần, có thể tăng tới 2,4 g/ngày.
    • Phòng loét đường tiêu hóa trên do stress:
      • Uống hoặc cho qua ống thông dạ dày 200 - 400mg, hoặc tiêm tĩnh mạch trực tiếp 200mg/lần, cách 4 đến 6 giờ một lần.
    • Đề phòng nguy cơ hội chứng hít phải dịch vị acid:
      • Sản khoa: uống 400mg lúc bắt đầu đau đẻ, sau đó uống 400mg cách 4 giờ một lần khi cần (tối đa 2,4 g/ngày)
      • Phẫu thuật: Uống 400mg lúc 90 - 120 phút trước khi tiền mê.
      • Chứng khó tiêu không do loét: Mỗi lần 200mg, ngày 1 - 2 lần. Phòng chứng ợ nóng ban đêm: 100mg trước khi đi ngủ tối. Nếu tự điều trị, nhà sản xuất khuyến cáo không được vượt quá 400mg trong 24 giờ và không được dùng liên tục quá 2 tuần, trừ khi có chỉ định của thầy thuốc.
      • Hội chứng ruột ngắn: Mỗi lần 400mg, ngày 2 lần (vào bữa ăn sáng và trước lúc đi ngủ), điều chỉnh theo đáp ứng của người bệnh.
      • Giảm sự giáng hóa enzym tụy khi bổ sung enzym này ở người bị thiếu enzym: Mỗi lần 200 - 400mg, ngày 4 lần, uống 60 - 90 phút trước các bữa ăn
      • Đường tiêm: Cho người bệnh nằm bệnh viện bị các bệnh gây tăng tiết dịch dạ dày - ruột, loét không liền hoặc khi không uống được như trong chảy máu đường tiêu hóa trên.
      • Thuốc có thể tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc truyền tĩnh mạch chậm ngắt quãng hoặc liên tục
      • Tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch: Liều thông thường mỗi lần 300mg, tiêm chậm ít nhất trong 5 phút, cách 6 - 8 giờ/lần. Nếu cần liều lớn hơn, có thể tăng số lần tiêm nhưng không vượt quá 2,4 g/ngày. Nếu có thể được, liều tiêm tĩnh mạch phải được điều chỉnh để duy trì pH trong dạ dày ở 5 hoặc lớn hơn. Ở người lớn, khi truyền tĩnh mạch liên tục cimetidin, thường truyền với tốc độ 37,5mg/giờ, nhưng tốc độ phải điều chỉnh theo từng người bệnh. Đối với người cần phải nâng nhanh pH dạ dày, có thể cần phải cho liều nạp đầu tiên bằng tiêm tĩnh mạch 150mg.
      • Trẻ em: Sơ sinh: 5 - 10mg/kg/ngày, chia làm nhiều lần. Trẻ em: 20 - 40mg/kg/ngày, chia làm nhiều lần.
      • Suy thận: Độ thanh thải creatinin 15 - 30 ml/phút: uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi lần 300mg, cách 12 giờ một lần. Liều có thể điều chỉnh dựa vào đáp ứng bài tiết acid dịch vị. Nếu độ thanh thải creatinin < 15 ml/phút: 300 - 400mg/ngày. Nếu kèm theo suy gan liều có thể phải giảm hơn nữa. Do thẩm phân máu làm giảm mạnh nồng độ cimetidin trong máu, phải cho cimetidin vào cuối thẩm phân và cách 12 giờ/lần trong thời gian giữa hai kỳ thẩm phân.
      • Để diệt trừ vi khuẩn H. pylori, thường phối hợp một thuốc kháng histamin H2 (hoặc thuốc ức chế bơm proton) với một số kháng sinh.

Tương tác thuốc

• Cimetidin và các thuốc kháng H2 khác làm giảm hấp thu của các thuốc mà sự hấp thu của chúng phụ thuộc vào pH dạ dày như ketoconazol, itraconazol. Các thuốc này phải uống ít nhất 2 giờ trước khi uống cimetidin.
• Cimetidin có thể tương tác với nhiều thuốc, nhưng chỉ có một số tương tác có ý nghĩa lâm sàng, đặc biệt với những thuốc có chỉ số điều trị hẹp, có nguy cơ gây độc, cần thiết phải điều chỉnh liều. Phần lớn các tương tác là do sự gắn của cimetidin với các isoenzym của cytochrom P450 ở gan, đặc biệt vào CYP1A2, CYP2C9, CYP2D6 và CYP3A4, dẫn đến ức chế chuyển hóa oxy hóa ở microsom gan và làm tăng sinh khả dụng hoặc nồng độ trong huyết tương của những thuốc chuyển hóa bởi những enzym này.
• Một vài tương tác khác là do cạnh tranh với sự bài tiết ở ống thận. Cơ chế tương tác như thay đổi lượng máu qua gan chỉ đóng vai trò thứ yếu.
• Các tương tác có ý nghĩa xảy ra với:
  • Các thuốc chống động kinh như phenytoin, carbamazepin, acid valproic Các thuốc điều trị ung thư như thuốc alkyl hóa, thuốc chống chuyển hóa Dẫn xuất benzodiazepin
  • Dẫn xuất biguanid chống đái tháo đường như metformin
  • Lidocain, metronidazol, nifedipin, procainamid, propranolol, quinidin, theophylin
  • Thuốc chống trầm cảm ba vòng như amitriptylin, nortriptylin, desipramin, doxepin, imipramin.
  • Thuốc giảm đau opioid như pethidin, morphin, methadon
  • Triamteren
  • Warfarin và các thuốc chống đông máu đường uống khác như acenocoumarol và phenindion.
  • Zalcitabin, Zolmitriptan
  • Phải tránh phối hợp cimetidin với các thuốc này hoặc dùng thận trọng, theo dõi tác dụng hoặc nồng độ thuốc trong huyết tương và giảm liều thích hợp.
  • Các thuốc kháng acid có thể làm giảm sự hấp thu của cimetidin nếu uống cùng, nên uống cách nhau 1 giờ.
  • Khi đang dùng cimetidin cần phải thận trọng nếu uống rượu hoặc làm những việc đòi hỏi sự tỉnh táo như lái xe hoặc vận hành máy móc.

Độ ổn định và bảo quản

• Nút kín, tránh ánh sáng, để ở nhiệt độ 15 - 30ºC.

Quá liều và xử trí

• Không có tác dụng độc nguy hiểm nào được ghi nhận ở người bệnh dùng quá liều cimetidin từ 5,2 tới 20 g (trong đó có một người dùng 12 g/ngày trong 5 ngày), mặc dù nồng độ trong huyết tương tăng tới 57 microgam/ml (nồng độ cao nhất trong huyết tương sau khi dùng 200mg thường là 1 microgam/ml). Xem xét 881 trường hợp quá liều cimetidin, cho thấy rằng độc tính của cimetidin khi quá liều cấp rất thấp. Không có triệu chứng nào được quan sát trong 79% trường hợp, trong đó có trường hợp uống tới 15 g cimetidin. Chỉ 3 người bệnh có biểu hiện lâm sàng mức độ vừa phải (choáng váng và nhịp tim chậm, ức chế thần kinh trung ương, nôn).
• Đã có trường hợp tử vong ở người lớn sau khi uống hơn 40 g cimetidin. Các tác dụng trên hệ thống thần kinh nghiêm trọng (như tính lãnh đạm) đã được thông báo sau khi uống 20 - 40 g cimetidin và hiếm gặp sau khi uống ít hơn 20 g cimetidin cùng với thuốc tác dụng trên thần kinh trung ương.
• Xử lý: Rửa dạ dày (khi dưới 4 giờ từ khi uống thuốc), gây nôn và điều trị các triệu chứng. Không cần dùng thuốc lợi tiểu vì không có kết quả.
• Nghiên cứu trên động vật cho thấy dùng quá liều cimetidin có thể gây suy hô hấp và nhịp tim nhanh, có thể điều trị bằng hô hấp hỗ trợ và dùng thuốc chẹn beta adrenergic.