Glyceryl trinitrat

Glyceryl trinitrat là gì?

• Glyceryl trinitrat (nitroglycerin) là một nitrat hữu cơ, khi vào trong cơ thể được chuyển hóa thành gốc oxyd nitric (NO) nhờ glutathion - S - reductase và cystein; NO kết hợp với nhóm thiol thành nitrosothiol (R- SNO), chất này hoạt hóa guanylat cyclase để chuyển guanosin triphosphat (GTP) thành guanosin 3'5' monophosphat vòng (GMPc). GMPc làm cho myosin trong các sợi cơ thành mạch không được hoạt hóa, không có khả năng kết hợp với actin nên làm giãn mạch.

----------------------------------------------------

Chỉ định

• Phòng và điều trị cơn đau thắt ngực.
• Ðiều trị suy tim sung huyết (phối hợp với các thuốc khác).
• Nitroglycerin còn được dùng trong nhồi máu cơ tim cấp. Chỉ định này gần đây lại được cân nhắc vì một số nghiên cứu GISSI - 3, ISIS - 4 (1993) đa trung tâm, trên một số lớn bệnh nhân chưa chứng minh được lợi ích của các nitrat trên tỉ lệ tử vong.

Chống chỉ định

• Huyết áp thấp, trụy tim mạch.
• Thiếu máu nặng.
• Tăng áp lực nội sọ do chấn thương đầu hoặc xuất huyết não.
• Nhồi máu cơ tim thất phải.
• Hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn.
• Viêm màng ngoài tim co thắt.
• Dị ứng với các nitrat hữu cơ.
• Glôcôm góc đóng.

Thận trọng

• Khi dùng thuốc, phải tăng liều từ từ để tránh nguy cơ hạ huyết áp thế đứng và đau đầu ở một số bệnh nhân; nên ngồi hoặc nằm sau khi dùng thuốc.
• Khi dùng liều cao, không nên giảm thuốc đột ngột.
• Thận trọng khi dùng cho người bệnh suy gan, suy thận nặng, cường tuyến giáp, suy dinh dưỡng. Phải bỏ miếng thuốc dán đi trước khi đánh sốc điện tim.
• Thời kỳ mang thai
• Kinh nghiệm lâm sàng về sử dụng glyceryl trinitrat trong điều trị những người mang thai còn bị hạn chế, nhất là vào 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén.
• Thời kỳ cho con bú
• Chưa có số liệu đáng tin cậy về sự tích lũy của glyceryl trinitrat trong sữa mẹ nên khi người mẹ dùng thuốc thì ngừng cho con bú.

Tác dụng không mong muốn (ADR)

• Giãn mạch ngoại vi làm da bừng đỏ nhất là ở ngực và mặt; giãn các mạch trong mắt dễ gây tăng tiết dịch và làm tăng nhãn áp; giãn các mạch trong não có thể gây tăng áp lực nội sọ và làm đau đầu.
• Hạ huyết áp thế đứng, choáng váng, chóng mặt hay xảy ra khi dùng thuốc cho những người bệnh có huyết áp đã thấp, người cao tuổi.
• Có thể có nổi ban, viêm da tróc vảy, rối loạn tiêu hóa.
• Với liều cao hơn liều điều trị, có thể có methemoglobin huyết do thuốc oxy hóa Fe++ của huyết cầu tố thành Fe+++ làm cho huyết cầu tố không vận chuyển được oxy.
• Thường gặp, ADR >1/100
  • Toàn thân: Ðau đầu (50%), chóng mặt.
  • Tuần hoàn: Tim đập nhanh, hạ huyết áp.
  • Mặt: Ðỏ ửng.
  • Da: Viêm da dị ứng.
• Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100
  • Tiêu hóa: Buồn nôn.
• Hiếm gặp, ADR < 1/1000
  • Toàn thân: Ngất.
  • Tuần hoàn: Tím tái, methemoglobin huyết.
  • Vị giác: Mất vị giác.

Liều lượng và cách dùng

• Ðiều trị cắt cơn đau thắt ngực: Ngậm dưới lưỡi một viên nitroglycerin 0,5 mg (thường từ 0,3 - 0,6 mg), cứ sau 5 phút lại ngậm 1 viên cho đến hết cơn đau, tối đa không quá 3 lần. Có thể dùng dạng khí dung xịt lưỡi, mỗi lần xịt 0,4 mg, xịt 1 - 2 lần vào dưới lưỡi ngậm miệng, không hít. Nếu quá 20 phút không cắt được cơn đau thì phải xem lại chẩn đoán (trong nhồi máu cơ tim, cơn đau kéo dài quá 20 phút, không cắt được với nitroglycerin). Trong ngày có thể dùng lại nhiều lần nếu cơn đau lại tái diễn và người bệnh không bị đau đầu, hạ huyết áp.
• Phòng cơn đau thắt ngực: Dùng dạng thuốc giải phóng chậm 2,5 - 6,5 mg, 2 viên/ngày. Có thể dùng miếng thuốc dán ở da ngực trái 5 - 10 mg hoặc bôi thuốc mỡ 2% ở da vùng ngực, đùi hoặc lưng, liều dùng do thầy thuốc chỉ định.
• Ðiều trị suy tim sung huyết phối hợp với các thuốc khác: Trong phù phổi cấp tính nên dùng viên ngậm dưới lưỡi hoặc thuốc xịt để có tác dụng nhanh; trong suy tim mạn tính nên dùng dạng thuốc giải phóng chậm 2,5 - 6,5 mg, 2 viên/ngày.
• Ðiều trị nhồi máu cơ tim cấp: Hiện nay nên thận trọng chỉ giới hạn tiêm tĩnh mạch cho:
  • Người bệnh đang đau thắt ngực.
  • Người bệnh có nhồi máu cơ tim trước rộng có chống chỉ định dùng thuốc ức chế enzym chuyển đổi và áp lực thất trái cuối tâm trương được coi là cao và cần phải giảm tiền gánh.
  • Người bệnh có suy thất trái (dùng nitrat phối hợp với thuốc ức chế enzym chuyển đổi) hoặc tăng huyết áp nặng.
  • Khi chưa chẩn đoán phân biệt được giữa nhồi máu cơ tim cấp thường xuyên thành sớm với đau thắt ngực Prinzmetal.
  • Cần dùng liệu pháp liều thấp ban đầu để tránh làm giảm huyết áp quá mức (huyết áp tâm thu < 90 mmHg): Glyceryl trinitrat 5 microgam/phút được tăng lên từ 5 đến 20 microgam/phút cách 5 - 10 phút/1 lần, tối đa 200 microgam/phút (dùng bộ dây truyền thông thường tiêm tĩnh mạch PVC cùng với chai bằng thủy tinh) cho tới khi huyết áp trung bình giảm 10% ở người huyết áp bình thường và giảm khoảng 30% ở người tăng huyết áp; tiêm truyền duy trì trong 24 giờ hoặc lâu hơn.
  • Khi liều 200 microgam/phút không làm hạ huyết áp, phải ngừng truyền vì có kháng nitrat. Sau giai đoạn cấp, có thể dùng glyceryl trinitrat uống, điều chỉnh liều để giảm huyết áp vào khoảng 10% trong 6 tuần hoặc dùng thuốc dán xuyên da (ngừng dùng ban đêm) giống như trong GISSI 3.
  • Khi dùng Glyceryl trinitrat theo đường tiêm truyền tĩnh mạch, dung dịch trong ống tiêm phải pha loãng với glucose 5% hoặc natri clorid 0,9%. Tránh dùng đồ đựng bằng chất dẻo PVC vì glyceryl trinitrat bị hấp phụ nhiều.

Tương tác thuốc

• Dùng rượu đồng thời với glyceryl trinitrat có thể gây nên hạ huyết áp nghiêm trọng.
• Những thuốc chống tăng huyết áp, giãn mạch, lợi tiểu đều có thể làm tăng tác dụng hạ huyết áp do Glyceryl trinitrat gây nên, đặc biệt ở người cao tuổi.

Ðộ ổn định và bảo quản

• Bảo quản thuốc ở nhiệt độ 15 - 300C, tránh ẩm ướt, ánh sáng.
• Bảo quản viên nén glyceryl trinitrat trong lọ thủy tinh đậy kín bằng nắp có lót lá kim loại và không dùng bông chèn lót trong lọ.
• Thuốc tiêm phải đựng trong ống tiêm hoặc bình thủy tinh.

Quá liều và xử trí

• Nitroglycerin dùng quá liều có thể gây nên hạ huyết áp nghiêm trọng kèm theo trụy tim mạch, ngất, đau đầu dữ dội, chóng mặt, rối loạn thị giác, tăng áp lực nội sọ, buồn nôn và nôn, đau quặn bụng, ỉa chảy, khó thở, methemoglobin huyết, bại liệt, hôn mê.
• Cách xử trí: Cần để bệnh nhân ở tư thế nằm, nâng cao 2 chân, nhằm mục đích cải thiện lượng máu trở về từ tĩnh mạch. Phải truyền dịch và phải giữ cho đường thở được thông thoáng. Không nên dùng những chất co mạch vì có hại nhiều hơn lợi. Khi methemoglobin huyết xuất hiện, cần xử trí bằng tiêm dung dịch xanh methylen. Phải thực hiện rửa dạ dày sớm nếu thuốc được dùng qua đường tiêu hóa.