Huyết thanh kháng nọc rắn

Huyết thanh kháng nọc rắn là gì?

• Huyết thanh kháng nọc rắn là huyết thanh chứa các globulin có khả năng trung hoà đặc hiệu một  loại nọc rắn lấy được từ huyết thanh ngựa khoẻ mạnh đã được miễn dịch với loại nọc rắn đó (huyết thanh kháng nọc rắn đơn giá) hoặc với một số loại nọc rắn (huyết thanh kháng nọc rắn đa giá).

----------------------------------------------------

Chỉ định

• Rắn độc cắn khi có biểu hiện rõ nhiễm độc toàn thân hoặc có biểu hiện tại chỗ.
• Sau khi bị rắn cắn, khú có thể đánh giá mức độ nặng trong một vài giờ đầu, nên cần phải đánh giá lại khi nhiễm độc tiến triển. Không phải tất cả rắn độc hổ lục (Vipe) cắn đều gây độc mà chỉ có khoảng 20% cho nọc độc mà thôi.
• Huyết thanh kháng nọc rắn (Crotalidae) đa giá chỉ có tác dụng đối với các loài rắn hổ lục (Vipe) kể trên; không tác dụng đối với rắn san hô (Coral snake).
• Điều trị rắn hổ lục cắn
  •  Nghi ngờ nhiễm nọc độc rắn hổ lục phải được coi là một trường hợp cấp cứu cần đánh giá nhanh chúng và điều trị kịp thời. Nếu không thông thạo cách điều trị đúng rắn hổ lục cắn, bác sĩ lâm sàng phải hỏi ý kiến Trung tâm chống độc và/hoặc chuyên gia có kinh nghiệm khác (ví dụ, nhà nghiên cứu bũ sát ở một vườn thú lớn hoặc ở một trường đại học) để có lời khuyên về điều trị nhiễm nọc rắn độc. Trong trường hợp không có  khuyên cáo của chuyên gia thì cũng sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn (hổ lục) đa giá một cách thích hợp. Khi đó dùng huyết thanh kháng nọc rắn rồi vẫn không thể bỏ các biện pháp điều trị nhiễm nọc độc rắn khác. Bác sĩ lâm sàng phụ trách điều trị người bệnh nhiễm nọc rắn độc phải biết rõ các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm nọc độc rắn hổ lục, các phương pháp sơ cứu hiện hành và liệu pháp hỗ trợ chung đối với rắn độc cắn.
  • Sau khi bị rắn độc hổ lục cắn, phải bất động ngay chi bị cắn và tốt hơn nữa là cả người bị rắn cắn nếu có thể được, để hạn chế sự lan rộng nọc độc. Người bị rắn cắn phải được giữ ấm, chuyển đến bệnh viện gần nhất và sớm nhất, cởi bỏ các vòng hoặc các vật thắt chặt khác. Nếu con rắn cắn đã bị giết, phải đem nó đến bệnh viện để nhận dạng. Bất kể  bệnh sử lâm sàng của người bị rắn cắn, phải thử nghiệm trong da về tính mẫn cảm trước khi tiêm huyết thanh kháng nọc rắn.

Chống chỉ đinh

• Không có bất cứ một chống chỉ định nào khi vết rắn cắn đe doạ tính mạng hoặc một chi.
• Không dùng để dù phũng cho vết rắn cắn khi chưa có biểu hiện nhiễm độc.
• Việc dùng cho người dị ứng với huyết thanh ngựa, do bệnh sử hoặc do kết quả xột nghiệm tính mẫn cảm, đũi hỏi phải xem xột cẩn thận và phải có nhiều kinh nghiệm trong việc sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn, cũng như kinh nghiệm trong việc điều trị các phản ứng dị ứng tức thì (phản vệ).

Thận trọng

• Trước khi dùng huyết thanh kháng nọc rắn, phải hỏi kỹ người bệnh:
• Tiền sử hen, mày đay hoặc các biểu hiện dị ứng khác.
• Phải làm test trong da cho bất cứ người bệnh nào, trước khi dùng thuốc.
• Khi dùng huyết thanh kháng nọc rắn, bao giờ cũng phải theo dõi liên tục người bệnh vì các phản ứng phụ có thể xảy ra.
• Nếu có bất cứ một phản ứng toàn thân nào xảy ra, phải ngừng thuốc ngay. Phải chuẩn bị phương tiện cấp cứu trước khi tiêm để đối phó kịp thời khi có sốc phản vệ xảy ra.
• Rất thận trọng khi dùng huyết thanh kháng nọc rắn cho người đang dùng thuốc chẹn beta, kể cả thuốc chẹn beta chọn lọc đối với tim.

Thời kỳ mang thai

• Không có chống chỉ định cho người mang thai khi cần phải chỉ định.

Thời kỳ cho con bú

• Không có chống chỉ định dùng huyết thanh kháng nọc rắn đối với phụ nữ trong thời kỳ cho con bú.

Tác dụng không mong muốn (ADR)

• Các phản ứng quá mẫn tức thì (sốc phản vệ) có thể xảy ra ở người bệnh được tiêm huyết thanh kháng nọc rắn đa giá. Phản ứng quá mẫn và/hay sốc phản vệ có thể xảy ra trong vòng 30 phót sau khi tiêm huyết thanh kháng nọc rắn. Các dấu hiệu và triệu chứng có thể xuất hiện ngay trước khi rút mũi kim, gồm lo sợ, ngứa, mày đay, phù mặt, lưỡi và họng khụ, ho, khú thở, xanh tím, nôn và truỵ tim mạch. Sốc phản vệ thực sự xảy ra dưới 1%.
• Bệnh huyết thanh, nếu có, thường xảy ra sau khi tiêm huyết thanh kháng nọc rắn từ 5 - 24 ngày. Đôi khi thời gian phát bệnh có thể chưa đến 5 ngày sau khi tiêm, đặc biệt ở người bệnh đã dùng chế phẩm có chứa huyết thanh ngựa trong quá khứ. Bệnh huyết thanh gây bởi huyết thanh kháng nọc rắn thường phụ thuộc vào liều. Các biểu hiện phổ biến của bệnh huyết thanh là khú chịu, sốt, mày đay, hạch to, phù, đau khớp, buồn nôn và nôn. Các biểu hiện thần kinh như kích thích màng não hoặc viêm dây thần kinh ngoại biên đôi khi xảy ra. Viêm dây thần kinh ngoại biên thường liên quan đến vai và cánh tay với biểu hiện thường thấy là đau và yếu cơ, và có thể teo cơ vĩnh viễn.

Hướng dẫn cách xử trí ADR

•  Nếu phản ứng mẫn cảm tức thì nặng xảy ra, phải ngừng ngay huyết thanh, ít nhất là tạm thời, và điều trị bệnh nhân bằng liệu pháp thích hợp (dùng epinephrin, thuốc kháng histamin, dịch truyền tĩnh mạch, duy trì hô hấp). Để giảm bớt nguy cơ phản ứng quá mẫn có thể tiến hành giải mẫn cảm cho người bệnh. Các phản ứng mẫn cảm tức thì thường có thể được điều trị bằng ngừng tạm thời việc dùng huyết thanh kháng nọc rắn, hoặc chỉ dùng với tốc độ chậm hơn, và dùng thêm một thuốc kháng histamin và/hoặc epinephrin. Nếu ngừng tạm thời việc dùng huyết thanh kháng nọc rắn rồi  sau đó bắt đầu dùng lại, thì sẽ dùng với tốc độ chậm hơn.
•  Mặc dù hiệu lực của corticosteroid không được xác định một cách rõ ràng, nhưng corticosteroid  cũng thường được dùng để điều trị các phản ứng của bệnh huyết thanh.

Liều lượng và cách dùng

• Cách dùng
  • Phụ thuộc vào huyết thanh đặc hiệu kháng nọc rắn. Cần đọc kỹ hướng dẫn sử dụng do nhà sản xuất cung cấp.
  • Huyết thanh kháng nọc rắn (Hổ lục) đa giá thường được dùng để tiêm truyền tĩnh mạch, nhưng cũng có thể tiêm bắp. Khi bị nhiễm nọc rắn độc từ vừa đến nặng, hoặc khi có sốc, phải tiêm tĩnh mạch huyết thanh kháng nọc rắn. Phải làm test mẫn cảm trong da trước khi dùng huyết thanh kháng nọc rắn. Khi tiêm bắp huyết thanh kháng nọc rắn thì tiêm vào một khối cơ to, tốt nhất là vào vùng mông, chú ý tránh thân dây thần kinh. Nếu tiêm mông, nên nhớ là nồng độ tối đa trong máu không thể đạt được trong 8 giờ hoặc hơn, sau khi tiêm. Không được tiêm huyết thanh kháng nọc rắn vào ngón tay hoặc ngón chân.
  • Huyết thanh kháng nọc rắn (Hổ lục) đa giá được hoàn nguyên  bằng cách cho 10 ml dung dịch pha loãng kèm theo vào lọ chứa huyết thanh kháng nọc rắn và lắc nhẹ lọ. Để tiêm truyền tĩnh mạch, pha loãng theo tỷ lệ từ 1:1 đến 1:10 huyết thanh kháng nọc rắn đã hoàn nguyên trong dung dịch tiêm natri clorid 0,9% hoặc dextrose 5%. Để tránh bọt, phải trộn các dịch pha loãng của huyết thanh kháng nọc rắn bằng cách xoay nhẹ nhàng, không được lắc.
  • Phải tiêm truyền 5 - 10 ml đầu tiên của huyết thanh kháng nọc rắn pha loãng trong 3 - 5 phót và quan sát cẩn thận người bệnh. Nếu không thấy có dấu hiệu hoặc triệu chứng mẫn cảm toàn thân tức thì tiếp tục tiêm truyền với tốc độ an toàn tối đa. Tốc độ truyền phải dựa trên mức độ nặng  của nhiễm nọc rắn độc và dung nạp của bệnh nhân đối với huyết thanh kháng nọc rắn.
• Liều dùng
  • Nguy hiểm lớn nhất khi bị rắn cắn xảy ra trong vòng 1 – 2 ngày đầu sau khi nhiễm nọc rắn độc. Toàn bộ liều đầu tiên huyết thanh kháng nọc rắn phải được tiêm càng sớm càng tốt để có hiệu quả cao, tốt nhất là trong vòng 4 giờ sau khi bị rắn cắn. Huyết thanh kháng nọc rắn kém hiệu quả khi dùng sau 8 giờ, và không chắc chắn có hiệu quả khi dùng sau 12 giờ. Tuy vậy, trong trường hợp nhiễm nọc rắn độc nặng, vẫn có thể tiêm huyết thanh kháng nọc rắn ngay cả sau 24 giờ từ khi bị rắn cắn.
  • Các liều bắt đầu sau đây được khuyên dùng cho trẻ em và nguời lớn: Không có triệu chứng nhiễm nọc rắn độc, không dùng; triệu chứng rắn độc nhẹ (tối thiểu):  20 - 40 ml (lượng chứa của 2 - 4 lọ); triệu chứng vừa: 50 - 90 ml (lượng chứa của 5 - 9 lọ); triệu chứng nặng: 100 - 150 ml hoặc nhiều hơn (lượng chứa của 10 -15 lọ hoặc nhiều hơn). Nhiễm nọc độc bởi các loài rắn lớn có thể cần dùng các liều tương đối lớn, đặc biệt ở trẻ em và người lớn có dáng vóc nhỏ. Liều huyết thanh kháng nọc rắn dùng cho trẻ em không dựa trên thể trọng. Phải dựa trên đáp ứng lâm sàng đối với liều đầu tiên và phải tiếp tục đánh giá mức độ nặng của nhiễm độc để bổ sung thêm liều huyết thanh. Nếu dấu hiệu sưng tiếp tục tiến triển, các dấu hiệu hoặc triệu chứng toàn thân của nhiễm nọc rắn độc nặng lên, hoặc các biểu hiện mới xuất hiện (Ví dụ: Hạ huyết áp, hematocrit giảm), cần phải tiêm tĩnh mạch liều bổ sung 10 - 50 ml (lượng chứa của 1 - 5 lọ).
  • Test mẫn cảm trong da và sự giải mẫn cảm
    • Cách làm test là tiêm trong da 0,02 - 0,03ml dung dịch pha loãng 1:10 của huyết thanh ngựa bình thuờng hoặc huyết thanh kháng nọc rắn trong dung dịch tiêm natri clorid 0,9% . Dùng một lượng lớn hơn huyết thanh kháng nọc rắn pha loãng có thể làm tăng khả năng phản ứng dương tính giả và, ở bệnh nhân rất mẫn cảm còn làm tăng nguy cơ của phản ứng toàn thân. Khi bệnh nhân có bệnh sử mẫn cảm với huyết thanh ngựa, phải dùng độ pha loãng 1:100 hoặc loãng hơn để làm test trong da. Một test đối chứng trên chi đối diện với cùng một thể tích dung dịch tiêm natri clorid 0,9% sẽ dễ giải thích kết quả. Đọc kết quả sau 5 - 30 phót. Phản ứng dương tính là một nốt phồng ngứa, có hoặc không có chân giả, và ban đỏ bao quanh.
    • Nói chung, khoảng cách giữa lúc tiêm trong da huyết thanh kháng nọc rắn và lúc bắt đầu có phản ứng dương tính càng ngắn thì mức độ mẫn cảm càng cao. Nếu bệnh nhân không có bệnh sử dị ứng và thử nghiệm trong da âm tính thì có thể tiêm huyết thanh kháng nọc rắn. Tuy vậy, bệnh sử dị ứng âm tính và không có phản ứng với một test da thực hiện đúng đắn không loại trừ khả năng của một phản ứng mẫn cảm tức thì. Một test da âm tính cũng không cho biết bệnh huyết thanh sẽ xảy ra hay không sau khi tiêm các liều đầy đủ huyết thanh kháng nọc rắn.
    • Nếu bệnh nhân có bệnh sử dị ứng và test da dương tính mạnh, việc tiêm huyết thanh kháng nọc rắn có thể gây nguy hiểm (đặc biệt nếu phản ứng của thử nghiệm da dương tính kèm theo các biểu hiện dị ứng toàn thân), cần phải cân nhắc giữa nguy cơ dùng hoặc không dùng huyết thanh kháng nọc rắn, lưu ý là nhiễm nọc rắn độc nặng có thể gây chết người. Nếu cần, vẫn phải tiêm huyết thanh kháng nọc rắn cho người bệnh, hoặc nếu người bệnh không có bệnh sử dị ứng và thử nghiệm da dương tính nhẹ hoặc nghi dương tính, phải thực hiện giải mẫn cảm hoặc cân nhắc một cách dùng khác.
    • Cách giải mẫn cảm: Tiêm dưới da 0,1; 0,2 và 0,5ml dung dịch pha loãng 1:100 của huyết thanh kháng nọc rắn cách nhau 15 phót; nhắc lại cách này với độ pha loãng 1:10 và sau đó với huyết thanh kháng nọc rắn không pha loãng. Nếu phản ứng mẫn cảm tức thì toàn thân xảy ra ở bất cứ lúc nào trong khi thực hiện giải mẫn cảm, thì phải đặt một garô lỏng gần sát vị trí tiêm, và tiêm epinephrin gần sát garô hoặc vào chi khác. Sau ít nhất 30 phót, có thể tiếp tục cách thức này bằng tiêm liều cuối cùng của huyết thanh kháng nọc rắn mà không gây phản ứng. Nếu phản ứng không xảy ra sau khi tiêm 0,5ml huyết thanh kháng nọc rắn không pha loãng, có thể tiêm tĩnh mạch liều thường dùng. Một cách khác, có thể tiêm bắp huyết thanh kháng nọc rắn bằng cách tăng gấp đôi liều dùng cách nhau 15 phót  cho tới khi đã tiêm toàn bộ liều.
    • Vì giải mẫn cảm có thể cần 3 - 5 giờ hoặc lâu hơn để tiêm liều đầu tiên cho người  bệnh có  nhiễm nọc rắn độc vừa và nặng, trong khi thời gian là một yếu tố quan trọng trong việc trung hoà nọc độc ở người  bệnh nhiễm độc nặng, một số nhà lâm sàng khuyên dùng một phương pháp khác để tiêm huyết thanh kháng nọc rắn cho người bệnh có tiềm năng hoặc đã biết là mẫn cảm;   cần tiêm nhanh chóng huyết thanh kháng nọc rắn: Trước hết, tiêm tĩnh mạch một thuốc kháng histamin (ví dụ, 50 - 100 mg diphenhydramin hydroclorid cho người lớn); sau đó, tiêm truyền  tĩnh mạch chậm một dung dịch pha loãng của huyết thanh kháng nọc rắn, với sự quan sát chặt chẽ  người bệnh về các dấu hiệu và triệu chứng phản ứng mẫn cảm tức thì, nếu không xảy ra phản ứng, tiếp tục tiêm truyền tĩnh mạch huyết thanh kháng nọc rắn và quan sát chặt chẽ người bệnh cho tới khi đã tiêm liều cần thiết.
    • Cần phải hỏi ý kiến chuyên gia dị ứng, miễn dịch và/hoặc các chuyên gia khác khi đã áp dụng phương pháp giải mẫn cảm mà phản ứng phản vệ vẫn đe doạ người bệnh. Một số nhà lâm sàng gợi ý có thể điều trị những người bệnh này bằng cách tiêm truyền chậm tĩnh mạch huyết thanh kháng nọc rắn pha loãng đồng thời với tiêm truyền tĩnh mạch epinephrin ở vị trí khác, hoặc bằng cách tiêm truyền tĩnh mạch riêng rẽ  xen kẽ huyết thanh kháng nọc rắn pha loãng và epinephrin.

Tương tác thuốc

• Việc điều trị với các thuốc chẹn beta-adrenergic, gồm cả thuốc chọn lọc trên tim, sẽ làm tăng mức độ nặng của phản vệ cấp tính.
• Phản vệ có thể bị kéo dài và kháng với liệu pháp thông thường ở người  bệnh dùng thuốc chẹn beta-adrenergic. Các tác dụng điều trị của epinephrin và các thuốc cường adrenergic khác có thể bị thay đổi, và có thể phải dùng những liều lớn hơn liều thường dùng.

Độ ổn định và bảo quản

• Cần theo hướng dẫn của nhà sản xuất, ví dụ, huyết thanh kháng nọc rắn châu Âu phải bảo quản ở nhiệt độ 2-80C; huyết thanh kháng nọc rắn đa giá (Crotalidae) phải bảo quản ở nhiệt độ không quá 37oC. Tránh không làm đông băng dung dịch pha loãng do nhà sản xuất cung cấp. Chỉ sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn đã hoàn nguyên trong vòng 48 giờ và dung dịch huyết thanh kháng nọc rắn đã pha loãng trong vòng 12 giờ. Thời hạn sử dụng đối với huyết thanh kháng nọc rắn (hổ lục) đa giá với hiệu lực dư dôi 10% là không quá 5 năm sau thời gian xuất từ kho lạnh của nhà sản xuất (ví dụ, là 1 hoặc 3 năm khi  nhiệt độ ở kho lạnh của nhà sản xuất  lần lượt là 5oC hoặc 0­oC).