Penicillamin

Penicillamin là gì?

• Penicilamin là dimethylcystein. Trong y học chỉ dùng đồng phân D, còn đồng phân L là một chất đối kháng pyridoxin và có tác dụng độc.

----------------------------------------------------

Chỉ định

• Bệnh Wilson (xơ gan do ứ đọng đồng).
• Cystin niệu.
• Bệnh viêm khớp dạng thấp mà người bệnh giảm đáp ứng với thuốc điều trị thông thường, nhưng không có giá trị trong điều trị viêm cột sống dính khớp.
• Điều trị nhiễm độc kim loại nặng (đồng, thủy ngân, chì).
• Viêm gan mạn tính tiến triển.

Chống chỉ định

• Đối với người mang thai: Vì thuốc có thể gây quái thai.
• Người bệnh có tiền sử suy tủy, giảm bạch cầu hạt, thiếu máu không tái tạo, giảm tiểu cầu nặng.
• Dị ứng penicilamin, penicilin và các cephalosporin vì có thể có phản ứng chéo giữa các beta-lactam và D-penicilamin.
• Lupus ban đỏ toàn thân.

Thận trọng

• Thận trọng khi dùng penicilamin cho người bệnh suy thận, nếu cần phải điều chỉnh liều.
• Người bệnh dùng penicilamin cần được theo dõi chặt chẽ. Công thức máu và xét nghiệm phân tích nước tiểu phải làm hàng tuần trong hai tháng đầu điều trị và sau mỗi lần thay đổi liều lượng. Sau thời gian này, xét nghiệm mỗi tháng một lần. Nếu tiểu cầu giảm xuống dưới 120.000/mm3 hoặc bạch cầu dưới 2500/mm3 cần ngừng thuốc.
• Khi công thức máu trở lại bình thường, có thể dùng lại thuốc với liều thấp.
• Nếu có protein niệu cần theo dõi và định lượng nhiều lần. Nếu protein niệu tiếp tục tăng nhiều (trên 1 g/24 giờ) hoặc có huyết niệu cần ngừng thuốc hoặc giảm liều.
• Nên thử nghiệm chức năng gan 6 tháng một lần. Chức năng thận cũng cần được theo dõi mỗi tháng một lần trong 6 tháng đầu, sau đó 3 tháng một lần.
• Nên uống bổ sung 25mg pyridoxin mỗi ngày cho những người bệnh điều trị dài hạn với penicilamin vì thuốc này làm tăng nhu cầu về vitamin này.
• Penicilamin có tác dụng trên colagen và eslastin, làm chậm lành vết thương. Vì vậy nên giảm liều penicilamin xuống còn 250mg/ngày trong 6 tuần trước khi phẫu thuật và trong thời kỳ sau mổ cho tới khi lành vết thương.
• Thời kỳ mang thai
  • Penicilamin có thể qua nhau thai và tác động đến mô colagen trong thai, gây một số tai biến da. Đã thấy có hiện tượng quái thai sọ mặt. Trong thời kỳ mang thai, nếu thật cần thiết, dùng penicilamin với liều thấp nhất.
  • Có một vài quan điểm khác nhau về sự dùng thuốc trong thời kỳ mang thai. Có tác giả đề nghị có thể dùng thuốc trong thời kỳ mang thai trong bệnh Wilson, nhưng trong bệnh viêm khớp dạng thấp thì chống chỉ định. Có tác giả đề nghị trong bệnh Wilson cũng chống chỉ định ở 3 tháng đầu mang thai.
• Thời kỳ cho con bú
  • Chưa có đủ tài liệu về sự an toàn, do đó nếu dùng penicilamin nên ngừng cho con bú trong thời kỳ dùng thuốc.

Tác dụng không mong muốn (ADR)

• Hầu hết tác dụng phụ của penicilamin phụ thuộc vào liều. Phản ứng gây chết người có thể xảy ra do giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu hạt, thiếu máu do suy tủy.
• Thường gặp, ADR > 1/100
  • Toàn thân: Giảm khẩu vị.
  • Máu: Ức chế tủy xương bao gồm: Giảm tiểu cầu, bạch cầu, thiếu máu do thiếu sắt.
  • Tiêu hóa: Đau thượng vị, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, viêm miệng do nấm, viêm lưỡi, viêm lợi loét, mất vị giác.
  • Da: Mẩn, ngứa.
• Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100
  • Toàn thân: Nổi mẩn ngoài da kéo theo sốt, đau khớp hoặc bệnh hạch lympho.
  • Máu: Ban xuất huyết do giảm tiểu cầu, thiếu máu tan máu, thiếu máu nhược sắc, giảm bạch cầu đơn nhân, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, suy tủy.
  • Tiêu hóa: Tái phát loét miệng nối dạ dày.
  • Da: Mày đay, viêm da tróc, hội chứng giống lupus ban đỏ.
  • Gan: Ứ mật, viêm gan nhiễm độc, viêm tụy.
  • Khớp: Viêm đa khớp.
  • Thần kinh: Bệnh thần kinh ngoại vi kể cả hội chứng Guillain-Barré, nhược cơ.
  • Tiết niệu - sinh dục: Hội chứng thận hư.
  • Mắt: Mờ mắt, giảm thị lực, viêm thần kinh mắt.
  • Tai: Ù tai.
• Hiếm gặp, ADR < 1/1000
  • Da: Rụng tóc.
  • Toàn thân: Sốt cao.
  • Hô hấp: Viêm phế nang dị ứng xơ phổi, viêm phế quản, hen phế quản.
  • Chuyển hóa: Giảm đường huyết kết hợp với kháng thể kháng insulin.
  • Tiết niệu - sinh dục: Viêm mạch thận ác tính.
  • Các tác dụng phụ khác: Viêm tuyến giáp, viêm tắc tĩnh mạch, viêm đa cơ.
  • Phần lớn các tác dụng phụ phát triển 6 tháng sau lần điều trị đầu tiên. Ban đỏ ngoài da phát triển sớm thường mất đi sau vài ngày ngừng điều trị và thường có thể bắt đầu điều trị lại, nhưng với liều thấp hơn.

Liều lượng và cách dùng

• Penicilamin nên dùng lúc đói, ít nhất 1 giờ trước bữa ăn hoặc 2 giờ sau bữa ăn.
• Bệnh viêm khớp dạng thấp tiến triển nặng:
  • Người lớn: 125 - 250mg/24 giờ trong 4 tuần đầu, sau đó tăng liều thêm một lượng bằng liều ban đầu, cứ 4 tuần một lần cho đến khi bệnh thuyên giảm. Liều duy trì tùy thuộc vào đáp ứng của từng cá thể, thông thường 500 - 700mg/24 giờ chia 3 lần. Trong vài tháng đầu có thể chưa thấy cải thiện được bệnh. Một số ít người bệnh có thể phải dùng tới 2000mg/24 giờ để có tác dụng tốt. Nên ngừng điều trị nếu không đạt hiệu quả trong vòng 12 tháng. Khi liều dùng đáp ứng thì nên duy trì mức này 6 tháng, sau đó giảm còn 250mg/ngày, duy trì trong vòng 2 – 3 tháng. Bệnh có thể tái phát sau cắt thuốc. Tuy nhiên nếu dùng tiếp đợt khác thì hầu hết người bệnh đều có đáp ứng.
  • Trẻ em: 15 - 20mg/kg/24 giờ, liều khởi đầu nên là 2,5 - 5,0mg/kg/24 giờ, tăng dần 4 tuần 1 lần, dùng 3 - 6 tháng.
  • Người cao tuổi: Độc tính thường tăng ở người cao tuổi, không liên quan đến chức năng thận. Liều khởi đầu: 50 - 125mg/24 giờ, trong 4 - 8 tuần, sau đó, cứ 4 tuần lại thêm 1 lượng bằng liều ban đầu cho đến khi bệnh thuyên giảm. Liều cao nhất có thể tới 1000mg/ngày.
• Bệnh Wilson
  • Penicilamin là tác nhân tạo phức với đồng, tác dụng điều trị đạt kết quả cao khi phối hợp với chế độ ăn chứa ít kim loại đồng (dưới 1mg/ngày).
  • Người lớn: 1500 - 2000mg/24 giờ, chia nhiều lần uống 30 phút trước bữa ăn.
  • Liều có thể giảm xuống 750 - 1000mg/ngày khi bệnh đã kiểm soát được, bằng xác định lượng đồng qua nước tiểu 24 giờ (cần xét nghiệm 3 tháng 1 lần). Không được dùng quá 1 năm với liều 2000mg /24 giờ.
  • Trẻ em: Có thể tới 20mg/kg/24 giờ, chia nhiều lần, trước bữa ăn. Liều nhỏ nhất là 500mg/24 giờ.
  • Người cao tuổi: Có thể tới 20mg/kg/24 giờ, chia nhiều lần, trước bữa ăn. Liều cần được điều chỉnh cho đến khi đạt hiệu quả.
  • Cystin niệu: Ngăn chặn và điều trị sỏi cystin.
• Điều trị sỏi:
  • Người lớn: 750mg/ngày, chia nhiều lần và đặc biệt vào lúc đi ngủ, liều tăng dần tới 1500 - 2000mg/ngày. Liều được điều chỉnh để cystin thải trừ trong nước tiểu dưới 100mg/24 giờ. Cần uống đủ nước trong ngày (3 lít) để đảm bảo lưu lượng nước tiểu 2 ml/phút.
  • Trẻ em: Tới 30mg/kg/ngày, chia nhiều lần và đặc biệt vào lúc đi ngủ, điều chỉnh liều để mức cystin niệu dưới 100mg/ngày.
  • Người cao tuổi: Liều tối thiểu duy trì sao cho cystin niệu dưới 100mg/ngày.
• Phòng bệnh:
  • Người lớn (không có tiền sử tạo sỏi cystin nhưng lượng cystin niệu vượt quá 300mg/24 giờ). Dùng penicilamin 250 - 750mg/24 giờ, uống trước khi đi ngủ.
  • Điều chỉnh liều để lượng cystin niệu đạt dưới 100mg/24 giờ vào lúc đêm. Uống nhiều nước (3 lít) mỗi ngày.
  • Trẻ em: Chưa có khuyến cáo về liều dùng.
  • Người cao tuổi: Điều chỉnh liều sao cho cystin niệu dưới 100mg/24 giờ.
• Nhiễm độc kim loại nặng (Pb).
  • Người lớn: 1500 - 2000mg/24 giờ, chia làm nhiều lần, cho đến khi lượng chì trong nước tiểu ổn định 0,5mg/ngày.
  • Trẻ em: 20 - 25mg/kg/ngày, chia nhiều lần, trước bữa ăn.
  • Người cao tuổi: 20mg/kg/ngày, cho đến khi lượng chì trong nước tiểu ổn định ở 0,5mg/ngày.
• Viêm gan mạn tính tiến triển
  • Người lớn: Để điều trị duy trì, sau khi đã kiểm soát được tiến triển của bệnh bằng corticosteroid, dùng penicilamin với liều khởi đầu là 500mg/24 giờ, chia làm nhiều lần, rồi tăng dần trong vòng 3 tháng lên tới liều 1,25 g/24 giờ. Trong thời gian này liều corticosteroid phải giảm dần rồi ngừng hẳn. Trong quá trình điều trị, cần kiểm tra chức năng gan định kỳ để đánh giá tình trạng bệnh.
  • Trẻ em và người cao tuổi: Không có khuyến cáo sử dụng.

Tương kỵ

• Khi dùng penicilamin với các hợp chất sắt, sinh khả dụng của penicilamin giảm khoảng 35%, thải trừ đồng giảm 28%. Thậm chí ngay cả lượng sắt có trong chế phẩm multivitamin cũng đủ để gây ảnh hưởng. Tương tự như vậy, các chế phẩm kháng acid chứa magnesi, nhôm làm giảm hấp thu thuốc 45% do tăng pH dạ dày, giảm hấp thu disulfid.
• Probenecid làm giảm tác dụng của penicilamin trong điều trị cystin niệu.
• Cloroquin hoặc hydrocloroquin phối hợp với penicilamin để điều trị viêm đa khớp dạng thấp không được lợi gì hơn mà còn gây nhiều tác dụng không mong muốn và có thể làm giảm tác dụng của thuốc.
• Penicilamin phối hợp với sulfasalazin làm tăng tác dụng nhưng cũng không rõ rệt mà thường gây nhiều tác dụng không mong muốn.
• Không được dùng penicilamin cho người bệnh đang điều trị muối vàng, thuốc sốt rét, thuốc độc hại tế bào, oxyphenbutazon hoặc phenylbutazon vì những thuốc này có khuynh hướng gây những tác dụng không mong muốn về máu và thận giống như của penicilamin.

Độ ổn định và bảo quản

• Bảo quản chỗ khô mát dưới 25ºC, nút kín.