Pralidoxim

Pralidoxim là gì?

• Pralidoxim là một chất có tác dụng chính làm hoạt hoá trở lại cholinesterase (chủ yếu ở ngoài hệ thống thần kinh trung ương) khi enzym này vừa mới bị phosphoryl - hoá làm mất hoạt tính do ngộ độc một số phosphat hữu cơ.

----------------------------------------------------

Chỉ định

• Pralidoxim được chỉ định đồng thời với atropin (không thay thế được atropin) trong nhiễm độc phosphat hữu cơ có hoạt tính kháng cholinesterase. Ngoài ra thuốc còn được chỉ định trong quá liều các thuốc kháng cholinesterase dùng trong bệnh nhược cơ (như neostigmin) nhưng hiệu quả kém và không được khuyến cáo. Pralidoxim còn được chỉ định trong nhiễm hơi độc thần kinh (như sarin, soman, tabun...).

Chống chỉ định

• Ngộ độc các thuốc trừ sâu diệt côn trùng carbamat (kể cả ngộ độc carbaryl) vì pralidoxim có thể làm tăng độc tính của các thuốc này.
• Ngộ độc các hợp chất phosphat hữu cơ không có hoạt tính kháng cholinesterase, phospho vô cơ (vì không tác dụng).
• Mẫn cảm với pralidoxim.

Thận trọng

• Phải sử dụng thận trọng pralidoxim dưới sự giám sát chặt chẽ của thầy thuốc.
• Sử dụng thận trọng pralidoxim ở bệnh nhân bị bệnh nhược c¬ đã được điều trị với các thuốc kháng cholinesterase, vì pralidoxim có thể thúc đẩy một cơn nhược cơ sớm đến.
• Sử dụng thận trọng và giảm liều pralidoxim ở người bệnh suy thận.
• Tránh dùng succinylcholin, theophyllin, aminophyllin và các thuốc ức chế hô hấp (ví dụ barbiturat, morphin, phenothiazin) ở bệnh nhân bị ngộ độc các hợp chất kháng cholinesterase.
• Tiêm tĩnh mạch pralidoxim phải thực hiện  chậm và, tốt hơn, bằng cách tiêm truyền, vì một số tác dụng phụ như nhịp tim nhanh, co thắt thanh quản và cứng đờ cơ hoặc tăng huyết áp được quy cho tèc độ tiêm quá nhanh trong một số ít trường hợp. Cần theo dõi huyết áp trong quá trình điều trị.
• Điều trị ngộ độc phosphat hữu cơ phải được thực hiện mà không cần đợi kết quả xét nghiệm.
• Thời kú mang thai
  • Chưa biết pralidoxim có gây độc hại đối với thai hay không khi dùng cho phụ nữ mang thai. ChØ nªn dïng pralidoxim cho phô n÷ mang thai nếu thật sự cần thiết.
• Thời kỳ cho con bú
  • Chưa biết pralidoxim có bài tiết trong sữa mẹ hay không. Pralidoxim chỉ dùng khi đang bị nhiễm độc phosphat hữu cơ, lúc đó không nên cho con bú .

Tác dụng không mong muốn (ADR)

• Pralidoxim thường dung nạp tốt. Rất khó phân biệt các tác dụng không mong muốn của pralidoxim với các tác dụng của atropin hoặc độc tính của phosphat hữu cơ.
• Thường gặp, ADR > 1/100
  • Thần kinh: Nhức đầu, ngủ lơ mơ, đau vùng tiêm.
  • Mắt: Hoa mắt, nhìn mờ, song thị, suy giảm điều tiết.
  • Tiêu hoá: Buồn nôn, nôn.
  • Tim: Nhịp tim nhanh.
  • Hô hấp: Tăng thông khí.
  • Cơ: Yếu cơ.
  • Da: Ban dát sần.
• Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100
  • Gan: Tăng nhất thời ALT và AST trong huyết thanh
• Hiếm gặp, ADR < 1/1000
  • Co thắt thanh quản, co cứng đờ.
  • Tăng huyết áp: Do tiêm tĩnh mạch nhanh hoặc liều cao.

Hướng dẫn cách xử trí ADR

• Trong khi tiêm truyền tĩnh mạch pralidoxim, nếu xảy ra tăng huyết áp, hãy ngừng tiêm truyền hoặc giảm tốc độ tiêm truyền. Tiêm tĩnh mạch 5 mg phentolamin mesylat có thể nhanh chóng làm mất triệu chứng tăng huyết áp này.

Liều lượng và cách dùng

• Cách dùng
  • Pralidoxim thường được dùng dưới nhiều dạng muối clorid, mesylat, iodid hoặc methyl sulfat. Liều lượng được biểu thị theo dạng muối khác nhau. Muối clorid được ưa dùng vì tính tương hợp sinh lý và độ hoà tan tốt trong nước.
  • Các muối pralidoxim thường được dùng tiêm tĩnh mạch, và tốt hơn, tiêm truyền tĩnh mạch trong 15-30 phút. Ở người bệnh có phù phổi hoặc nếu tiêm truyền tĩnh mạch không thực hiện được, hoặc nếu muốn có tác dụng nhanh hơn, dung dịch pralidoxim clorid chứa 50mg/ml có thể  được tiêm tĩnh mạch chậm trong thời gian ít nhất 5 phút. Cũng có thể tiêm bắp hoặc dưới da pralidoxim.
  • Bột vô khuẩn pralidoxim clorid để tiêm được pha chế bằng cách cho thêm 20 ml nước vô khuẩn để tiêm vào lọ chứa 1g thuốc để có dung dịch chứa 50 mg/ml. Vì thể tích dung môi pha loãng cần dùng tương đối lớn, không được dùng nước vô khuẩn để tiêm có chứa chất bảo quản để pha chế bột vô khuẩn pralidoxim clorid. Sau khi pha, phải dùng dung dịch pralidoxim clorid trong vòng vµi giờ. Để truyền tĩnh mạch, liều đã tính toán của dung dịch pralidoxim clorid được pha loãng thêm tới thể tích 100ml với dung dịch natri clorid 0,9%.
  • Để tiêm bắp, pha chế dung dịch muối vô khuẩn pralidoxim ®Ó tiªm bằng cách cho thêm 3ml nước vô khuẩn để tiêm hoặc dung dịch natri clorid 0,9% để tiêm vào lọ chứa 1g thuốc để có dung dịch chứa 300mg/ml.
• Liều lượng
  • Ngộ độc thuốc trừ sâu phosphat hữu cơ
    • Để điều trị ngộ độc phosphat hữu cơ ức chế cholinesterase, cần dùng pralidoxim đồng thời với atropin. Pralidoxim có tác dụng tốt nhất nếu được chỉ định trong vòng 24 giờ sau khi bị ngộ độc. Atropin sulfat được tiêm tĩnh mạch với liều mỗi lần 2-6 mg (hoặc tiêm bắp nếu bệnh nhân bị xanh tím), cứ 5-60 phút tiêm một lần ở người lớn cho đến khi các dấu hiệu và triệu chứng muscarinic gi¶m xuèng vµ tiªm nh¾c l¹i nÕu c¸c triÖu chøng lại xuất hiện. Cần duy trì sự ngấm atropin ở mức độ nhẹ trong ít nhất 48 giờ. Liều tiêm đầu tiên thường dùng của pralidoxim clorid là 1- 2 g cho người lớn, hoặc 20 - 40 mg/kg cho trẻ em. Cần phải giảm liều pralidoxim clorid ë người bÖnh nh©n suy thËn. LiÒu pralidoxim clorid có thể được tiêm nhắc lại trong khoảng 1 giờ nếu hiện tượng yếu cơ không giảm. Có thể tiêm các liều bổ sung một cách thận trọng nếu yếu cơ vẫn  tiếp tục.
    • Một cách dùng khác, là tiêm truyền tĩnh mạch liên tục 500 mg thuèc mỗi giờ. Trong trường hợp nặng, đặc biệt sau khi ngộ độc qua đường tiêu hoá, cần theo dõi điÖn tâm đồ, vì chất kháng cholinesterase có thể gây bloc nhĩ - thất. Chất kháng cholinesterase ở đoạn cuối ruột tiếp tục được hấp thu nên vẫn tiếp tục bị ngộ độc, trong trường hợp này, có thể cÇn tiêm các liều pralidoxim bổ sung cứ 3-8 giờ một lần. Trong tất cả các trường hợp ngộ độc phospho hữu cơ, cần theo dõi chặt chẽ bệnh nhân trong ít nhất 24 giờ.
  • Quá liều thuốc kháng cholisnesterase trong điều trị bệnh nhược cơ.
  • Để dùng làm thuốc đối kháng với các thuốc kháng cholinesterase như neostigmin, pyridostigmin, và ambenonium, được dùng trong điều trị bệnh nhược cơ, đầu tiên tiêm tĩnh mạch 1-2 g pralidoxim clorid, sau đó tiêm mỗi lần 250 mg, cứ 5 phút tiêm một lần.
  • Ngộ độc hơi độc thần kinh: ( Thí dụ: Sarin, soman, tabun, acid methylphosphonothiotic)
  • Liều lượng và cách dùng pralidoxim clorid phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ, tuổi nạn nhân và hoàn cảnh điều trị.
  • Nếu ngộ độc nhẹ tới vừa (ra mồ hôi khu trú, co cơ cục bộ, buồn nôn, nôn, yếu cơ và/hoặc khó thở hoặc ngừng thở, liệt mềm, co giật, và/hoặc bất tỉnh) phải cho dùng ngay pralidoxim clorid trong vòng vài phút hoặc vài giờ sau khi bị nhiễm độc mới có hiệu quả.
  • Tại hiện trường ở ngoài bệnh viện, thường tiêm bắp. Người lớn, liều thông thường tiêm bắp 600 mg (trường hợp nhẹ tới vừa) và 1800 mg (trường hợp nặng). Người cao tuổi, gày có triệu chứng nhẹ tới vừa: 10 mg/kg; nếu có triệu chứng nặng: 25 mg/kg.
  • Trẻ em 0-10 tuổi và thiếu niên trên 10 tuổi: 15 mg/kg (triệu chứng nhẹ và vừa); 25 mg/kg (triệu chứng nặng).
  • Tại phòng cấp cứu trong bệnh viện, thường cho pralidoxim tiêm tĩnh mạch chậm.
  • Người lớn, liều thông thường tiêm tĩnh mạch: 15 mg/kg (tối đa 1g) (triệu chứng nhẹ tới vừa hoặc nặng). Người cao tuổi, gày: 5-10 mg/kg (nhẹ, vừa hoặc nặng).
  • Phải cho atropin đồng thời với pralidoxim. Nếu co giật; cho dùng diazepam.

Tương tác thuốc

• Khi dùng đồng thời atropin và pralidoxim, các triệu chứng ngộ đôc atropin (đỏ bừng, giãn đồng tử, nhịp tim nhanh, khô  miệng và mũi) có thể xảy ra sớm hơn so với khi dùng atropin riªng, ®Æc biÖt khi dïng tæng liÒu atropin cao và việc dùng thuốc pralidoxim chậm trễ.

Độ ổn định và bảo quản

• Bảo quản pralidoxim ở nhiệt độ không quá 25oC, tránh ánh sáng.

Quá liều và xử trí

• Biểu hiện của quá liều: Các biểu hiện của quá liều pralidoxim, chỉ quan sát thấy ở các đối tượng bình thường, là hoa mắt, chóng mặt, nhìn mờ, song thị, nhức đầu, suy giảm điều tiết , buồn nôn, nhịp tim nhanh. Trong điều trị, khó phân biệt các tác dụng phụ do pralidoxim gây nên với các tác dụng của chất độc.
• Xử trí khi quá liều: Ngừng pralidoxim, sau đó áp dụng hô hấp nhân tạo và liệu pháp nâng đỡ cần thiết khác.